Qu’est-ce qu’un never event ?

Les never events sont des événements graves, pouvant mener à des EIGS (événements indésirables graves associés aux soins) voire au décès du patient. Ces incidents sont évitables si les mesures de prévention appropriées étaient mises en place.

Ils sont souvent liés à une erreur humaine, une défaillance organisationnelle ou à une mauvaise utilisation de matériel médical. Les établissements de santé et centre hospitalier sont majoritairement concernés.

En France, ce sont le Ministère de la Santé, l’ANSM et les OMEDIT (observatoires des médicaments, dispositifs médicaux et innovations thérapeutiques) qui suivent ces incidents.

👉 Quelques chiffres clés :

Liste des 15 never events référencés

Le Ministère de la Santé et l’ANSM mettent à jour régulièrement la liste des never events et des médicaments et des usages associés.

Les médicaments mentionnés peuvent concerner aussi bien des produits de santé à risque qu’à marge thérapeutique étroite. C’est-à-dire des médicaments pour lesquels une petite variation de dose peut entraîner une inefficacité ou une toxicité grave.

Ils incluent également des médicaments à fort potentiel d’erreur, comme ceux présentant des noms, des dosages ou des formes galéniques similaires (gaz, solution injectable, etc.).

On y trouve aussi des produits nécessitant une préparation spécifique (dilution, reconstitution) ou une surveillance accrue après administration.

La dernière mise à jour figure dans le Bulletin officiel santé du 31 mai 2024.

Never Events : évènements qui ne devraient jamais arriver - OMEDIT PdL
Source : OMEDIT Pays-de-Loire

never event et sentinel event, quelle différence ?

Un never event est une erreur médicale identifiable, prévisible et pouvant faire l’objet d’une prévention.

En revanche, un sentinel event (ou événement sentinelle) est une erreur qui entraîne des conséquences graves telles qu’un décès ou des séquelles permanentes. L’incident peut ne pas avoir de caractère anticipable.

Toutefois, bien que tous les sentinel events ne soient pas des never events, un never event peut devenir un sentinel event en cas de complications majeures.

Quel peut-être l’impact des never events sur les patients ?

Les never events peuvent avoir des conséquences graves sur la sécurité des patients. Les risques varient selon les produits de santés, l’état du patient, etc. : surdosage potentiellement mortel, arrêt cardiaques, coma, asphyxie…

Ainsi, ces incidents représentent des risques graves pour les patients. Avec une prévention efficace, il est possible d’éviter des incidents.

Prévention : comment éviter les never events ?

Dès la prescription : l’importance d’un LAP avec base médicamenteuse

Intégrer l’utilisation d’un logiciel d’aide à la prescription à sa pratique médicale avec une base de données médicamenteuse (BDM) est une bonne idée. Cela permet d’éviter certaines erreurs de façon simple.

On a voulu tester le LAP pour les incidents pouvant être liées à la prescription.

Concernant la prescription, nous avons identifié 5 recommandations majeures pouvant aider à éviter ces never events dans la pratique médicale.

Être clair(e) sur le dosage

Un traitement au dosage imprécis ou mal interprété peut conduire à un surdosage dangereux. Le LAP permet d’alerter sur les doses maximales.

Exemple :

L’insuline est l’un des médicaments les plus impliqués dans les erreurs liés au soin.

Et pour cause, il peut arriver qu’il y ait une confusion d’unités lors de l’interprétation d’une ordonnance d’insuline. Le « U » de « UI » (Unité internationale) peut être interprété comme un 0 et donc donne lieu à une injection dont le dosage peut être multiplié par 10. Ce qui peut avoir des conséquences graves pouvant mener à l’hypoglycémie et au coma.

Avec le LAP Ordoclic, les unités s’inscrivent en toutes lettres sur l’ordonnance :

Préciser la voie d’administration sur chaque produit de santé

L’erreur de voie d’administration est une cause fréquente de never event. Lorsque le produit de santé ne se destine qu’à une seule voie d’administration, cela est donc souvent mentionné sur le libellé du médicament.

Lorsque ce n’est pas le cas, il est aussi possible de mentionner sur l’ordonnance la voie d’administration (orale, injectable, en intraveineuse, parentérale, entérale…) afin de sécuriser l’administration des soins.

Clarifier au maximum la fréquence d’administration

Une confusion dans la fréquence d’administration peut avoir des conséquences graves. Le LAP met en avant les recommandations de la base médicamenteuse. Dans le cas du never event lié à la posologie du méthotrexate la base médicamenteuse recommande une prise unique par semaine.

Rendre la liste des contre-indications accessible

Une prescription sans prise en compte des contre-indications peut être fatale. Le LAP croise les données du patient avec les éventuels traitements en cours et peut alerter des éventuelles alertes et des effets secondaires.

Vérifier les éventuelles interactions médicamenteuses

Les interactions médicamenteuses peuvent provoquer des effets indésirables graves (ex. : méthadone + certains antidépresseurs). Le LAP analyse en temps réel les interactions et peut proposer des alternatives plus sûres.

Appliquer la règle des 5B

C’est un moyen mnémotechnique afin d’aider les professionnels de santé à avoir les bons réflexes à toutes les étapes de la prise en charge patient (de la prescription, la préparation à l’administration des soins) :

1 – Le bon patient 🤒

S’assurer que les soins s’adressent au bon patient en vérifiant systématiquement son identité avant toute administration. Cela inclut l’utilisation d’au moins deux identifiants (nom, date de naissance, numéro de dossier) et, dans les établissements de santé ou centre hospitalier, l’étiquetage des produits au nom du patient dès leur stockage pour éviter toute erreur d’attribution.

2 – Le bon médicament 💊

S’assurer que le médicament prescrit ou administré est le bon en vérifiant le nom, la forme galénique et la concentration avant chaque administration. Les confusions entre médicaments aux noms ou emballages similaires peuvent entraîner des erreurs graves. Il est important de ne pas négliger le stockage des médicaments dans l’unité de soins pour limiter ces risques et garantir leur mise à disposition.

3 – La bonne dose 💉

S’assurer que le dosage est en adéquation avec les caractéristiques du patient (âge, poids, fonction rénale, etc.), à la voie d’administration et à l’indication médicale. Il est essentiel de bien interpréter les unités de mesure (mg, UI, microgrammes, ml) pour éviter les erreurs de conversion et d’éviter toute approximation lors de la préparation et de l’administration des doses.

4 – La bonne voie d’administration 👤

Vérifier que le mode d’administration du médicament est adapté au patient et conforme à la prescription. Cela implique de s’assurer que le médicament est administré par la bonne voie (orale, intraveineuse, sous-cutanée, intramusculaire, intrathécale, etc.), d’éviter les confusions entre différentes formes galéniques (ex. : ampoules buvables vs injectables) et de respecter les conditions de dilution et de perfusion lorsque nécessaire.

5 – Le bon moment ⏰

S’assurer que le médicament est administré au bon moment en respectant la fréquence et les horaires prévus par la prescription. Cela inclut la prise en compte des interactions alimentaires, des moments optimaux d’absorption (ex. : à jeun, pendant un repas) et de l’espacement nécessaire entre les doses pour éviter tout risque de sous-dosage ou de surdosage.

Important : S’il y a un doute lors de l’administration des soins, il est conseillé de se référer au médecin prescripteur.

Le rôle de l’environnement de travail

Parfois, la prévention et la formation ne suffisent pas si les conditions d’exercice de la pratique médicale ne sont pas optimales.

Il peut arriver que certaines situations peuvent mener à des évènements graves :

Consulter les ressources disponibles

Se référer aux documents et outils mis à disposition par des OMEDIT, de la HAS et l’ANSM et sont destinés à être partagés auprès des professionnels de santé afin de les aider dans leur pratique quotidienne.

L’OMEDIT Pays de Loire a même crée un escape game pour sensibiliser en équipe.

Retrouvez toutes ces ressources à télécharger sur cette page de l’OMEDIT NAG

Sources :

  1. Les erreurs associées aux produits de santé déclarées dans la base EIGS

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