Ticket modérateur, base de remboursement (BRSS), tarif de convention (TC), prise en charge sous forme de pourcentage… Peu de monde arrive à décrypter le fonctionnement de la Sécurité sociale et des complémentaires santé. Pour cela, nous avons conçu un article complet pour vous aider à comprendre le fonctionnement de la prise en charge de la Sécurité sociale et de votre mutuelle.

La prise en charge de la Sécurité sociale

Créée en 1945, la Sécurité sociale a pour rôle de prendre en charge une partie des frais de santé des Français. Cependant, le remboursement de la Sécurité sociale varie selon de nombreux critères que nous allons aborder ensemble.

BRSS, ticket modérateur, participation forfaitaire… Kézako ?

Avant de vous présenter les différentes conditions à respecter pour bénéficier d’un remboursement optimal de la Sécurité sociale, nous allons vous aider à déchiffrer les termes employés par l’Assurance Maladie :

Base de remboursement (BRSS) ou Tarif de convention (TC)

Il s’agit d’un tarif défini par la Sécurité sociale. Cette base de remboursement (BR ou BRSS) va permettre à l’Assurance Maladie de se baser pour vous rembourser. Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1, la BRSS est de 25 €. La Sécurité sociale vous rembourse 70 % de cette somme, soit 17,50 € – 1 € (participation forfaitaire) = 16,50 € à votre charge (sans mutuelle).

Nous vous invitons à consulter les différentes prises en charge pour les consultations par la Sécurité sociale sur le site Ameli.fr : https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/consultations/metropole

Ticket modérateur

Le ticket modérateur (TM) est la partie des frais de santé qui sont à votre charge une fois que la Sécurité sociale a remboursé sa part. Votre mutuelle peut prendre en charge la totalité du ticket modérateur.

Participation forfaitaire

C’est une contribution de 1 € (0,50 € pour les médicaments) qui concerne les assurés âgés de 18 ans et plus. À la charge de l’assuré, elle est déduite des remboursements de la Sécurité sociale, pour les consultations et les actes médicaux (dont les examens radiologiques et biologiques). Les mutuelles ne peuvent pas rembourser la participation forfaitaire.

Dépassements d’honoraires

Ce sont des sommes supérieures aux tarifs conventionnels fixés par la Sécurité sociale. Régulièrement pratiqués par les médecins exerçant en secteur 2 et 3, les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale. En revanche, si votre mutuelle vous couvre au-delà de 100 %, vous serez remboursé.e de tout ou en partie des dépassements d’honoraires.

Parcours de soins : quelle prise en charge ?

Afin de bénéficier d’une prise en charge maximale de votre caisse maladie, vous devez respecter le parcours de soins coordonnés en désignant et en passant par votre médecin traitant, qui vous prescrira une ordonnance, avant de voir un spécialiste. Dans ce cas, la Sécurité sociale vous rembourse à hauteur de 70 %.

Si vous consultez un spécialiste sans avoir désigné, ni consulter votre médecin traitant au préalable, vous êtes hors parcours de soins. Le remboursement de la Sécurité sociale est donc minoré : il passe de 70 % à 30 %.

Pour certains spécialistes (gynécologue, ophtalmologue, psychiatre/neuropsychiatre et stomatologue), vous avez la possibilité de les consulter en accès direct. En d’autres termes, vous pouvez prendre rendez-vous avec ces spécialistes sans consulter votre médecin traitant en amont, à condition qu’il soit déjà désigné sur votre dossier médical. Par conséquent, vous serez remboursé.e à 70 % par la CPAM.

À noter que pour les personnes en ALD (Affection de Longue Durée), les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) et les femmes enceintes de 6 mois, la prise en charge de la Sécurité sociale est de 100 %.

Les secteurs conventionnés : quelles différences ?

Comme nous l’avons évoqué plus haut, la prise en charge de la Sécurité sociale varie aussi selon le secteur dans lequel exerce votre praticien. Dans le secteur médical et de la santé, la Sécurité sociale classe les professionnels (généralistes et spécialistes) en 3 secteurs :

  • Secteur 1 : les médecins ayant signé une convention avec la Sécurité sociale pratiquent les tarifs conventionnels de celle-ci (sans dépassements d’honoraires).
  • Secteur 2 : les médecins sont conventionnés par la Sécurité sociale, et donc pratiquent les tarifs de convention de celle-ci. Dans ce cas, les dépassements d’honoraires « maîtrisés » sont souvent réalisés par les professionnels exerçant en secteur 2 et dans les grandes villes.
  • Secteur 3 : les médecins n’ont pas signé de convention avec la Sécurité sociale, donc ils ne sont pas reconnus par cette dernière. Ils fixent librement leurs tarifs, et pratiquent régulièrement des dépassements d’honoraires non encadrés.

C’est la raison pour laquelle il est important de savoir le secteur dans lequel exerce votre praticien, afin de connaître son niveau de prise en charge par la Sécurité sociale. Vous pouvez trouver cette information dans la salle d’attente ou sur le site Internet du cabinet, ou même sur les annuaires de santé en ligne. Vous pouvez également contacter le secrétariat du cabinet ou votre médecin s’il exerce seul.

Sécurité sociale : pourquoi certaines prestations ne sont pas remboursées ?

Bien que la Sécurité sociale rembourse une grande partie des soins, certaines prestations ne sont pas prises en charge, à savoir :

  • les soins à visé non médicale : médecines douces, chirurgie esthétique, les lentilles cosmétiques…
  • les chirurgies ophtalmologiques qui sont considérées comme des opérations de confort.
  • les vaccins à réaliser dans le cadre d’un séjour à l’étranger.
  • l’automédication (se procurer des médicaments sans prescription médicale).
  • les soins hors-nomenclature (CCAM, LPP…) : ces actes n’ont ni codification, ni base de remboursement car ils ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.
  • les professionnels de santé exerçant en secteur 3 (il en existe peu).

Cependant, ces prestations peuvent être prises en charge par votre mutuelle, selon le niveau de remboursement que vous avez choisi.

Le rôle de la complémentaire santé

Pour un meilleur remboursement de vos soins, une mutuelle (également appelée complémentaire santé) permet de compléter la prise en charge de la Sécurité sociale, et ainsi réduire les frais de santé à votre charge. Votre mutuelle permet aussi de prendre en charge des prestations non remboursées par la Sécurité sociale (ticket modérateur, dépassements d’honoraires, médecines douces, chirurgies ophtalmologiques, vaccins dans le cadre d’un séjour à l’étranger…).

Décryptage de la prise en charge des soins par votre mutuelle

Le niveau de remboursement de votre complémentaire santé dépend de la formule que vous avez choisie, et il se présente sous la forme de :

  • pourcentage : de 100 % jusqu’à parfois même 500 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Par exemple, un taux à 300 % signifie que la prise en charge de la mutuelle correspond à 2 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale, 4 fois pour 400 %, etc.
  • forfaits (journaliers, semestriels, annuels) prévus principalement pour l’hospitalisation, l’optique et les soins dentaires. Par exemple, une complémentaire santé peut prendre en charge 50 €/jour pour une chambre particulière lors de votre séjour à l’hôpital, ou bien 250 €/an pour des lunettes (verres simples + monture).

Dans les 2 cas, plus le pourcentage et/ou le forfait est élevé, plus votre reste à charge diminue. Vous avez aussi la possibilité de souscrire une surcomplémentaire santé pour bénéficier d’un renfort du niveau de remboursement sur des postes de santé précis.

100 % Santé : des soins intégralement remboursés

Plus de 30 % de Français renoncent à se soigner pour des raisons financières. C’est pourquoi le gouvernement met progressivement en place une réforme de grande envergure : le 100 % Santé. Ainsi, les Français ont désormais accès à des soins 100 % remboursés (reste à charge zéro) pour le dentaire, l’optique et les appareils auditifs, qui sont les postes de soins les plus importants mais aussi les plus onéreux. La complémentaire santé responsable a l’obligation de proposer un panier « 100 % Santé » dans ses garanties, quel que soit le niveau de remboursement.

Pour en savoir plus, le Ministère de la Santé a conçu un guide complet sur le 100 % Santé : https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/181306_-_dp_-_100_sante.pdf

Se faire accompagner par votre mutuelle

De nombreuses mutuelles offrent des services privilégiés à leurs adhérents pour les accompagner et simplifier leur quotidien en cas de coup dur :

  • Le tiers-payant : votre mutuelle vous remet une carte tiers-payant qui vous permet d’avancer aucuns frais de santé, c’est votre mutuelle qui règle ces frais à votre place.
  • Des services d’assistance : services à domicile en cas d’hospitalisation (garde d’enfants, aide-ménagère), accompagnement personnalisé par téléphone ou par mail, soutien psychologique, gestion des litiges avec un tiers…
  • Un accès aux réseaux de soins : les adhérents bénéficient des tarifs avantageux auprès d’un regroupement de professionnels de santé partenaires de leur mutuelle.

Par ailleurs, de plus en plus de mutuelles digitalisent leurs outils pour faciliter l’accessibilité et les démarches : suivi de dossier, adhésion et résiliation en ligne, annuaire de professionnels de santé avec la possibilité de les géolocaliser et de les contacter pour prendre un rendez-vous…

Exemple de simulation de prise en charge pour un détartrage

Afin de vous aider à y voir plus clair, prenons l’exemple d’une prise en charge d’un détartrage par la Sécurité sociale (prise en charge à 70 % sur sa base de remboursement fixée à 28,92 € pour ce soin dentaire) et votre mutuelle (100 %) :

La base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) est la base sur laquelle la Sécurité sociale va calculer sa prise en charge. (2) La participation forfaitaire de 1 € n’est pas prise en compte. (3) Le total du remboursement représente le total maximum des remboursements. Le remboursement ne pourra jamais dépasser les frais engagés.

Sur ce site, vous trouverez, pour les soins dentaires (traitement carie, extraction d’une dent…), un simulateur et des exemples de remboursement pour différentes prises en charge de la mutuelle (jusqu’à 300 %) : https://bonne-assurance.com/mutuelle/calculateur-remboursements/calculateur-remboursements-soins-dentaires/

Pour conclure, il est donc important de bien comprendre le fonctionnement de la prise en charge de la Sécurité sociale et de votre mutuelle, afin de mieux estimer les frais restants à votre charge. Par ailleurs, nous vous recommandons vivement de souscrire une mutuelle pour compléter le remboursement de la Sécurité sociale, afin que vous puissiez bénéficier d’une meilleure prise en charge de vos soins et ainsi réduire votre reste à charge.