Aujourd’hui, dans le domaine médical, c’est l’écrit qui contient les prescriptions du médecin .

« Prescription » (du latin praescriptio « écrire en tête ») est, au xvie siècle, un ordre expressément formulé. Ce n’est que vers 1750 qu’il est couramment utilisé pour désigner les recommandations qu’un médecin peut faire à son malade verbalement ou par écrit.

En anglais, prescription désigne à la fois l’ordonnance (support) et la prescription (contenu). (1)

Historique

La naissance officielle de l’ordonnance en France se situe en 1322, où un nouvel édit royal interdit aux apothicaires de vendre ou donner des laxatifs toxiques ou abortifs sans l’ordonnance d’un médecin qu’il leur est interdit de renouveler.

Au 20e siècle apparaissent les tableaux A, B et C (substances toxiques, stupéfiantes et dangereuses) avec la loi du 12 juillet 1916. Ils seront remplacés le 29 décembre 1988 par les listes I, II et stupéfiants qui ont des règles de prescriptions spécifiques.

Une loi du 11 septembre 1941 restreint la nécessité d’une ordonnance aux médicaments abortifs et à certains médicaments toxiques. Le carnet à souche est créé le 28 août 1945 pour la prescription des stupéfiants (remplacé en 1999 par les ordonnances sécurisées) ;

La sécurité sociale est créée en 1946, l’ordonnance redevient donc nécessaire afin de permettre le remboursement des médicaments prescrits même si ceux-ci sont disponibles sans ordonnance.

Le 28 juin 1947 paraît le premier code de déontologie médicale officialisant dans son article 79 les mentions le concernant qu’un médecin peut mettre sur ses ordonnances.

L’ordonnance est un point de rencontre entre le médecin, le pharmacien et le patient et les  organismes de remboursement (assurance maladie et mutuelles), les contraintes de l’ordonnance sont donc liées à chacun de ces acteurs.

Les grands principes et contraintes de la prescription médicale

La prescription doit être raisonnée et prendre en compte l’aspect économique, le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin et le secret professionnel.


Le médecin doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller à leur compréhension par le patient et son entourage et s’efforcer d’en obtenir la bonne exécution.

Les médecins ne peuvent proposer aux malades ou à leur entourage comme salutaire ou sans danger un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé.

Le médecin doit s’interdire, dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié.

Un certain nombre de mentions sont obligatoires, et d’autres autorisées sur les ordonnances (cf infra).

Une prescription ne peut être réalisée qu’après examen clinique ou téléconsultation.

Tout certificat, ordonnance, attestation ou document délivré par un médecin doit être rédigé lisiblement en langue française et daté, permettre l’identification du médecin dont il émane et être signé par lui. Le médecin peut en remettre une traduction au patient dans la langue de celui-ci.

Une prescription de médicaments relevant des listes I et II ne peut être faite pour une durée supérieure à douze mois. Toutefois, pour des motifs de santé publique, pour certains médicaments, substances psychotropes ou susceptibles d’être utilisées pour leurs effets psychoactifs, cette durée peut être réduite.

Les pharmaciens ne sont autorisés à effectuer la première délivrance de ces médicaments que sur présentation d’une ordonnance datant de moins de trois mois. La délivrance d’un médicament relevant de la liste I ne peut être renouvelée que sur l’indication écrite du prescripteur précisant le nombre de renouvellements ou la durée du traitement. La délivrance d’un médicament relevant de la liste II peut être renouvelée lorsque le prescripteur ne l’a pas expressément interdit. 

Les médecins sont tenus de signaler sur l’ordonnance, support de la prescription, le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu’ils prescrivent :

– lorsqu’ils prescrivent une spécialité pharmaceutique en dehors des indications thérapeutiques ouvrant droit au remboursement ou à la prise en charge par l’assurance maladie ;
– lorsqu’ils prescrivent un produit ou une prestation en dehors des indications thérapeutiques ou diagnostiques ;
– lorsqu’ils prescrivent des actes ou prestations en dehors des indications ou des conditions de prise en charge ou de remboursement ;

La prescription de médicaments doit se faire en dénomination commune internationale.

La mention expresse par laquelle le prescripteur exclut la possibilité de la substitution prévue au deuxième alinéa de l’article L.5125-23 est la suivante « Non substituable ». Cette mention est portée de manière manuscrite sur l’ordonnance avant la dénomination de la spécialité prescrite.

Lorsque les soins sont dispensés à titre gratuit, le médecin porte sur la feuille de soins la mention « acte gratuit ».

La prise en charge des préparations magistrales et des préparations officinales par l’Assurance Maladie est subordonnée à l’apposition par le médecin sur l’ordonnance de la mention manuscrite : Prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles.L’auteur d’une ordonnance, comportant une prescription de médicaments classés comme stupéfiants ou soumis à la réglementation des stupéfiants, indique en toutes lettres le nombre d’unités thérapeutiques par prise, le nombre de prises et le dosage s’il s’agit de spécialités, les doses ou les concentrations de substances et le nombre d’unités ou le volume s’il s’agit de préparations.

Les listes de médicaments

Sur l’ordonnance doivent figurer certaines mentions concernant à la fois le médecin, le patient et le traitement 

Pour le médecin, ce sont obligatoirement :

Son nom ;
Son prénom ;
Son adresse professionnelle ;
Sa qualification ;
Sa spécialité médicale ;

Son N° ADELI et le code-barres correspondant, ou le N° FINESS de la structure pour le prescripteur prescrivant dans un établissement de santé et le code-barres correspondant, conforme au code 128 défini par la norme NF EN 799 (arrêté du 10 août 2010 fixant les caractéristiques permettant la lecture automatique des éléments d’identification du prescripteur sur les ordonnances) ;

Son numéro RPPS d’inscription au RPPS (Répertoire Partagé des Professionnels de Santé) et son code-barres correspondant, conforme au code 128 défini par la norme NF EN 799 (arrêté du 10 août 2010 fixant les caractéristiques permettant la lecture automatique des éléments d’identification du prescripteur sur les ordonnances) ;

La mention de l’adhésion à une association de gestion agréée ;
Son numéro de téléphone ;
Sa signature avec annulation de l’espace libre ;
La mention En cas d’urgence + numéro d’appel.

Certaines mentions sont autorisées mais non obligatoires

Ses numéros de télécopie ;
Son adresse de messagerie sécurisée ;
Ses jours et heures de consultation ;
Les noms des médecins associés ;
Ses diplômes, titres et fonctions ;
Situation vis-à-vis des organismes d’assurance maladie ;
Ses distinctions honorifiques reconnues par la République française.
Concernant le médecin, toute autre information est interdite. La date est la seule mention de « circonstance » nécessaire, le lieu est donc inutile.

Concernant le patient, doivent être présents :

Son nom ;
Son prénom ;
Son sexe et son âge pour les médicaments sur liste ;
Sa taille et son poids uniquement si besoin.

Concernant les médicaments, il faut mentionner dans tous les cas :

La dénomination du médicament ;
La posologie ;
Le mode d’emploi (voie d’administration) ;
La formule détaillée si c’est une préparation ;
La durée du traitement ou le nombre d’unité de conditionnement.

Dans certains cas peuvent-être nécessaires :
Le nombre de renouvellement de la prescription ou « Non renouvelable » ;
« Usage professionnel » ;
« Non substituable » ;
« Non remboursable » ;
« Hors AMM » ;
Accident du travail ou ALD ou autre (participation financière du bénéficiaire limitée ou supprimée) ;
« Prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles » ;
« duplicata transmis par voie électronique » ;

Nom de la pharmacie devant délivrer les médicaments ;
« je dis : telle dose » + posologie en toutes lettres en cas de dépassement de posologie maximale ;
« Prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles » pour les préparations magistrales ;
« Acte Gratuit ».

Pour certains médicaments à prescription restreinte :
La date à laquelle un nouveau diagnostic est effectué ;
La date de réalisation des examens et le délai au terme duquel l’ordonnance, en l’absence de réalisation des examens requis devient caduque ;
Les risques liés à l’utilisation du médicament.

Les mentions spécifiques aux stupéfiants obligatoires en toutes lettres :
Le nombre d’unités thérapeutiques par prise ;
Le nombre de prises ;
Le dosage ;
Le fractionnement (sept, quatorze jours).

Si besoin :
« délivrance en une seule fois » ;
« en complément de l’ordonnance du … ».

Facultative : Nombre de médicaments prescrits sur l’ordonnance (est par contre obligatoire pour certifier un logiciel d’aide à la prescription, critère #53 du référentiel de certification des logiciels d’aide à la prescription ambulatoire)

Les cinq types d’ordonnances

L’ordonnance de nos jours peut prendre cinq aspects différents : « classique », bizone, sécurisée, pour médicaments ou produits et prestations d’exception et électronique.

Le médecin formule sur des ordonnances distinctes les prescriptions de :
Médicaments ;
Produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale ;
Fournitures et appareils ;
Interventions nécessaires des auxiliaires médicaux ;
Examens de laboratoire.

Sur Ordoclic, ces types d’ordonnances bénéficient d’autorisations de partages spécifiques afin de ne partager les informations nécessaires qu’aux praticiens nécessitant médicalement ces informations

L’ordonnance « classique »

En pratique, les supports d’ordonnances sont désormais imprimés via un logiciel de prescription ou pré-imprimés pour pouvoir répondre à l’arrêté du 10 août 2010 fixant les caractéristiques permettant la lecture automatique des éléments d’identification du prescripteur sur les ordonnances. Depuis l’année 2010, le prescripteur doit apposer par code-barres normés, conformes au code 128 (défini par la norme NF EN 799) :

Son numéro RPPS (numéro individuel d’inscription au Répertoire Partagé des Professionnels de Santé attribué à vie) ;

Le numéro de sa structure : ADELI pour l’exercice libéral et FINESS pour les structures de soins.

L’ordonnance « bizone »

Les soins et les traitements en rapport avec une affection de longue durée (A.L.D.) exonérante sont pris en charge à 100 %.

L’ordonnance bizone comporte deux zones distinctes :

Une partie haute réservée aux soins en rapport avec l’A.L.D., pris en charge à 100 % ;
Une partie basse, réservée aux soins sans rapport avec l’A.L.D. remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.

Les traitements prescrits en partie haute ouvrent droit à une exonération du ticket modérateur, l’assurance maladie prenant en charge à 100 % les médicaments, analyses ou soins y figurant.

L’ordonnance dite sécurisée

Elle est obligatoire pour toute prescription ou commande à usage professionnel de médicaments classés comme stupéfiants ou soumis à la réglementation des stupéfiants, en application de l’article R.5132-5 du Code de la santé publique. Ces dispositions s’appliquent aux médicaments à usage humain et aux médicaments destinés à la médecine vétérinaire.

Les ordonnances sécurisées répondent à des spécifications techniques précises fixées par l’arrêté du 31 mars 1999 du code de la santé publique :

Elles sont réalisées sur du papier filigrané blanc naturel sans azurant optique, à un format dont le choix est laissé au praticien ;

L’identification du prescripteur (en bleu, d’une teinte et d’une intensité donnée) et le code-barres de son numéro RPPS (conforme au code 128 défini par la norme NF EN 799) sont pré-imprimés (instruction DGOS du 29 novembre 2010 et arrêté du 10 août 2010) ;

L’identification de la structure : N° ADELI du prescripteur ou n° FINESS de l’établissement de santé et le code-barres correspondant préimprimé (conforme au code 128 défini par la norme NF EN 799 selon l’instruction DGOS du 29 novembre 2010 et arrêté du 10 août 2010) ;

Une numérotation d’identification du lot d’ordonnance est inscrite dessus ;
Un carré en micro-lettres où peut être indiqué le nombre de médicaments prescrits est pré-imprimé ;

Seuls des éditeurs agréés par l’AFNOR (Association française de normalisation) peuvent fabriquer des ordonnances sécurisées.
Elles existent en format classique et en format « bizone ».

Les ordonnances de médicaments ou de produits et prestations d’exception

Le statut de médicament d’exception est réglementé par l’article R.163.2 du code de la sécurité sociale, et il concerne « certains médicaments particulièrement coûteux et d’indications précises » 

Ces médicaments doivent être prescrits sur une ordonnance d’un modèle particulier. Le prescripteur atteste par son utilisation de l’adéquation de ses prescriptions aux indications thérapeutiques remboursables et aux conditions de prescription figurant dans la fiche d’information thérapeutique.

Cette ordonnance comporte 4 volets : un pour le patient, deux destinés aux caisses (dont un pour le contrôle médical), et un volet pour le pharmacien. Si la prescription concerne un patient en ALD, l’ordonnance d’exception tient lieu d’ordonnancier bi-zone.

L’ordonnance par voie électronique

La loi du 13 août 2004 no 2004-810 relative à l’assurance maladie (article 34) a introduit la possibilité de prescrire des soins ou des médicaments par courriel, sous réserve que certaines conditions soient remplies :

Le prescripteur doit être clairement identifié ;
L’ordonnance doit être « établie, transmise et conservée dans des conditions propres à garantir son intégrité et sa confidentialité » ;
Le médecin doit avoir préalablement procédé à l’examen clinique du patient, sauf exceptionnellement en cas d’urgence.

De nombreux pays ont déjà déployé la prescription électronique. En France, la CNAM travaille depuis plusieurs années à la mise en place d’une norme permettant le déploiement progressif de la prescription électronique.

Ainsi la PEM2D a été expérimentée dans quelques régions, en partenariat avec quelques éditeurs médicaux présents chez les prescripteurs et pharmaciens. Il s’agit d’imprimer sur une ordonnance papier un code 2D permettant contenant les  informations de prescription, puis après évolution du modèle, de récupérer des informations de prescription structurées, notamment sur les identités du prescripteur, du patient et des produits prescrits, stockées sur des serveurs de l’Assurance maladie, télétransmises lors de la réalisation d’une prescription avec un LAP compatible par le prescripteur.

Ainsi le code PEM a fait son apparition dans les bases de données médicamenteuse, permettant l’unification des bases utilisées. Ce code ne concerne pour le moment que les substances (génériques).

Dans la modèle PEM, aujourd’hui, la posologie n’est pas structurée. Elle reste inscrite en texte libre.

Ordoclic a mené ses travaux en parallèle, avec des contraintes différentes. N’ayant initialement pas retenu le code 2D comme support de données, nous avons cherché à structurer la prescription électronique avec le plus de granité possible. Ainsi toutes les informations présentes en bases sont structurées, y compris la posologie précise des médicaments. Nous y ajoutons des informations de délivrance, de renouvellement, des commentaires ou encore des effets indésirables rapportés.

Ce niveau de précision nous permet de générer des ordonnances électroniques sous différents formats, selon la demande du destinataire : PN13, PEM, FHIR et dans le mode le plus dégradé, du PDF pour la voie actuelle mais vouée à disparaître SCOR.

Ordoclic présente donc plusieurs avantages :

Dématérialiser avec force probante n’importe quelle ordonnance ou courrier médical en le signant et en le mettant à disposition des patients et des destinataires dans un espace sécurisé HADS,

Générer des prescription électroniques depuis le LAP en ligne interopérables avec le système PEM, et le DMP du patient s’il est ouvert.

  1. Le Petit Robert dictionnaire de la langue française Sejer 2004
  2. https://fr.wikipedia.org